SciMingo helpt onderzoekers het juiste evenwicht te vinden tussen complexiteit en begrijpelijkheid in wetenschapscommunicatie. Zo leren we je hoe je mensen aanspreekt zonder afbreuk te doen aan je onderzoek. Als volleerde flamingo's, meesters in evenwicht 🦩
Instroom en outcome van het otogenetisch spreekuur
Ann
Deklerck
Wanneer “het zit in de familie” ontoereikend wordt: op zoek naar de oorzaak van erfelijk gehoorverlies
Het budget voor de gezondheidszorg wordt steeds krapper. Het is dus ‘not done’ om als arts in het wilde weg diagnostische testen aan te vragen, zonder de economische implicaties en het nut van iedere aanvraag in overweging te nemen. Bij het zoeken naar de oorzaak van gehoorverlies bij slechthorende personen, blijkt dit principe moeilijk hanteerbaar. De uitgebreide batterij aan beschikbare diagnostische testen wordt maar al te graag benut, met hoog oplopende kosten tot gevolg en vaak zonder bruikbare resultaten. Huidig onderzoek toont aan dat de testen beter volgens indicatie worden aangewend, en niet allemaal tegelijkertijd, zoals het tot op vandaag meestal nog gebeurt.
Zich handhaven in het verkeer, op een festival, zelfs in de klas,… vereist een goed paar oren. We leven in een ‘horende’ maatschappij waarbij het verliezen van dit vanzelfsprekend aanwezige zintuig een enorme handicap kan betekenen.
Om de impact van doofheid zo laag mogelijk te houden, is een vroege, efficiënte en gepaste revalidatie essentieel. De therapie kan echter enkel optimaal aangeboden worden in het kader van een adequate diagnostiek. Deze laatste is tweeledig: enerzijds dient het gehoorverlies zelf getypeerd te worden (de ernst, het verloop in de tijd, …), anderzijds is het vinden van de oorzaak van het gehoorverlies van cruciaal belang. Enkel indien deze etiologie wordt gevonden, kan de therapie hieraan aangepast worden en worden de beste resultaten geboekt.
Genetische afwijkingen
Er is de laatste jaren veel onderzoek gebeurd naar de verschillende mechanismen die aan de grondslag kunnen liggen van gehoorverlies. Meestal wordt voor aangeboren slechthorendheid gesteld dat 50% van de verliezen te wijten is aan een genetische afwijking. De overige gevallen zijn ‘verworven’ door omgevingsfactoren (infectieuze gehoorverliezen, hoofdtrauma’s,…), of blijven onverklaard (telkens 25%). Genetisch/erfelijk gehoorverlies wint echter steeds meer aan belang: sinds de introductie van vaccinatieprogramma’s en de ontwikkeling van moleculaire technieken om DNA-afwijkingen in kaart te brengen, is het aandeel genetisch bepaalde gehoorverliezen relatief gestegen t.o.v. de infectieuze aandoeningen.
Otogenetisch spreekuur
In 2006 werd in het UZ Gent het otogenetisch spreekuur opgericht. ‘Otogenetica’ betekent letterlijk ‘de leer van de erfelijke oorziekten’. Tijdens dit spreekuur kunnen patiënten met een vermoeden van erfelijk gehoorverlies of slechthorendheid zonder evidente oorzaak aankloppen bij een medisch geneticus en een NKO-arts. Zij proberen met alle mogelijke diagnostische middelen de oorzaak van de doofheid te achterhalen en zo meer mogelijkheden te bieden voor revalidatie. Indien het een erfelijk gehoorverlies betreft, wordt het oorzakelijk defect geanalyseerd en worden de ouders/familieleden geïnformeerd omtrent het herhalingsrisico en het overervingpatroon van de aandoening.
Een groot probleem in deze zoektocht betreft echter de veelheid aan diagnostische technieken die ter beschikking van de arts staan. Bovendien bestaan er tot op heden geen duidelijke richtlijnen over de volgorde waarin deze testen dienen te worden aangewend. Daarom worden ze vaak simultaan aan iedere patiënt voorgelegd. Dit kost niet alleen veel aan de maatschappij en aan de patiënt, maar lijkt ook niet effectief te zijn, indien we kijken naar het aandeel onverklaarde gehoorverliezen.
Poging tot standaardisatie
Voor 191 patiënten, die de voorbije 6 jaar het otogenetisch spreekuur hebben bezocht, werd nagegaan welke diagnostische testen het meest efficiënt waren, en onder welke voorwaarden.
Een oriënterende bevraging (anamnese) en een klinisch onderzoek bleken de meeste winst te boeken als initiële investigaties. Bovendien kan op basis van deze onderzoeken bepaald worden welke testen verder dienen uitgevoerd te worden.
Meer dan de helft van deze 191 personen bleek aanwijzingen te hebben voor een genetische oorzaak van het gehoorverlies. Men kan dus de anamnese laten volgen door een genetisch onderzoek, indien een vermoeden bestaat voor een erfelijke en/of syndromale oorzaak op basis van de initiële onderzoeken. In overleg met een medisch geneticus kan dan op basis van het profiel van de patiënt aangepast genetisch onderzoek aangeboden worden.
Ook aanvullende beeldvorming, onder de vorm van MRI en/of CT van het (binnen)oor, bleek van nut te zijn. Ca. 1/5 van de uitgevoerde beeldvormingonderzoeken detecteerde een afwijking die te correleren was met het gehoorverlies. Mensen met eenzijdig gehoorverlies bleken veel meer gebaat te zijn met een CT-onderzoek dan patiënten met twee aangetaste oren. Daarom kan, bij eenzijdige slechthorendheid, beeldvorming soms als initiële test te verdedigen zijn. Ook indien de doofheid zeer ernstig was, of gepaard ging met andere lichaamsafwijkingen, bleek een CT meer winst te geven dan bij mildere of geïsoleerde gevallen.
Andere onderzoeken zoals laboratoriumtesten, echografieën of ECG’s bleken weinig zinvol indien ze uitgevoerd werden zonder specifieke indicatie. Enkel indien een sterk vermoeden bestaat van bv. gehoorverlies kaderend in een syndroom dat gepaard gaat met typische lichaamsafwijkingen, kunnen deze testen uitgevoerd worden. Het nakijken van een CMV-infectie (één van de meest voorkomende oorzaken van aangeboren gehoorverlies) blijft wel nuttig om uit te voeren, en kan als screening samen met genetisch onderzoek aangevraagd worden.
Oogafwijkingen
Meer dan één derde van de onderzochte patiënten bleek afwijkingen te vertonen bij oogonderzoek. Het detecteren van oogafwijkingen bij slechthorenden is van belang om twee redenen. Ten eerste zijn gehoorgestoorde mensen meer aangewezen op hun visueel zintuig en moeten defecten dus zo snel mogelijk gecorrigeerd worden. Maar uit deze studie bleek ook dat bij 44% van deze patiënten de oogafwijking een hint gaf over de oorzaak van het gehoorverlies. De oog- en oorletsels kunnen namelijk deel uitmaken van eenzelfde syndroom, met eenzelfde etiologie. Een oogonderzoek moet dus bij iedere patiënt met gehoorverlies aanbevolen worden.
Toekomstperspectieven
Bewustmaking van betrokken artsen, patiënten en familieleden is onontbeerlijk om dit voorgestelde schema te implementeren. Ook het dynamisch karakter van dit protocol moet behouden blijven: voor iedere patiënt moet bekeken worden welke test zijn nut kan hebben, en welke niet.
Zelfs na uitgebreid diagnostisch onderzoek, was er voor 18,8% van de patiënten van het otogenetisch spreekuur geen verklaring voor de slechthorendheid. Verder onderzoek naar mogelijke mechanismen en oorzaken van doofheid is dus wenselijk. Vooral de rol van genetische defecten blijkt niet te onderschatten. Optimalisatie van de genetische testen en ontrafeling van nieuwe causale genen zou nieuwe deuren kunnen openen in het onderzoek naar de etiologie van (erfelijke) slechthorendheid.
Bibliografie
Bibliografie
(1) Smith RJ, Bale JF, Jr., White KR. Sensorineural hearing loss in children. Lancet 2005 Mar 5;365(9462):879-90.
(2) Dunkley C, Farnsworth A, Mason S, Dodd M, Gibbin K. Screening and follow up assessment in three cases of auditory neuropathy. Arch Dis Child 2003 Jan;88(1):25-6.
(3) White KR. Early hearing detection and intervention programs: opportunities for genetic services. Am J Med Genet A 2004 Sep 15;130A(1):29-36.
(4) Wiley S, Arjmand E, Jareenmeinzen D, Dixon M. Findings from multidisciplinary evaluation of children with permanent hearing loss. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011 Aug;75(8):1040-4.
(5) Agrawal Y, Platz EA, Niparko JK. Prevalence of hearing loss and differences by demographic characteristics among US adults: data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2004. Arch Intern Med 2008 Jul 28;168(14):1522-30.
(6) Year 2007 position statement: Principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics 2007 Oct;120(4):898-921.
(7) De Leenheer EM, Janssens S, Padalko E, Loose D, Leroy BP, Dhooge IJ. Etiological diagnosis in the hearing impaired newborn: proposal of a flow chart. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011 Jan;75(1):27-32.
(8) Declau F, Boudewyns A, Van den Ende J, Peeters A, van den Heyning P. Etiologic and audiologic evaluations after universal neonatal hearing screening: analysis of 170 referred neonates. Pediatrics 2008 Jun;121(6):1119-26.
(9) Vohr BR, Widen JE, Cone-Wesson B, Sininger YS, Gorga MP, Folsom RC, et al. Identification of neonatal hearing impairment: characteristics of infants in the neonatal intensive care unit and well-baby nursery. Ear Hear 2000 Oct;21(5):373-82.
(10) Jakubikova J, Kabatova Z, Pavlovcinova G, Profant M. Newborn hearing screening and strategy for early detection of hearing loss in infants. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009 Apr;73(4):607-12.
(11) Harlor AD, Jr., Bower C. Hearing assessment in infants and children: recommendations beyond neonatal screening. Pediatrics 2009 Oct;124(4):1252-63.
(12) Brookhouser PE. Fluctuating sensorineural hearing loss in children. Otolaryngol Clin North Am 2002 Aug;35(4):909-23, ix.
(13) De Sutter A, Dhooge IJ, van Ree JW. Praktische huisartsgeneeskunde: Neus- keel- oor- aandoeningen. Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009.
(14) Hone SW, Smith RJ. Medical evaluation of pediatric hearing loss. Laboratory, radiographic, and genetic testing. Otolaryngol Clin North Am 2002 Aug;35(4):751-64.
(15) Morzaria S, Westerberg BD, Kozak FK. Systematic review of the etiology of bilateral sensorineural hearing loss in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004 Sep;68(9):1193-8.
(16) Yaeger D, McCallum J, Lewis K, Soslow L, Shah U, Potsic W, et al. Outcomes of clinical examination and genetic testing of 500 individuals with hearing loss evaluated through a genetics of hearing loss clinic. Am J Med Genet A 2006 Apr 15;140(8):827-36.
(17) Abreu Alves FR, Quintanilha Ribeiro FA. Diagnosis routine and approach in genetic sensorineural hearing loss. Braz J Otorhinolaryngol 2007 May;73(3):412-7.
(18) Hone SW, Smith RJ. Genetic screening for hearing loss. Clin Otolaryngol Allied Sci 2003 Aug;28(4):285-90.
(19) Morzaria S, Westerberg BD, Kozak FK. Evidence-based algorithm for the evaluation of a child with bilateral sensorineural hearing loss. J Otolaryngol 2005 Oct;34(5):297-303.
(20) Denoyelle F, Marlin S, Weil D, Moatti L, Chauvin P, Garabedian EN, et al. Clinical features of the prevalent form of childhood deafness, DFNB1, due to a connexin-26 gene defect: implications for genetic counselling. Lancet 1999 Apr 17;353(9161):1298-303.
(21) Preciado DA, Lim LH, Cohen AP, Madden C, Myer D, Ngo C, et al. A diagnostic paradigm for childhood idiopathic sensorineural hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 2004 Dec;131(6):804-9.
(22) Bamiou DE, MacArdle B, Bitner-Glindzicz M, Sirimanna T. Aetiological investigations of hearing loss in childhood: a review. Clin Otolaryngol Allied Sci 2000 Apr;25(2):98-106.
(23) Roizen NJ. Nongenetic causes of hearing loss. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2003;9(2):120-7.
(24) Dahle AJ, Fowler KB, Wright JD, Boppana SB, Britt WJ, Pass RF. Longitudinal investigation of hearing disorders in children with congenital cytomegalovirus. J Am Acad Audiol 2000 May;11(5):283-90.
(25) Roizen NJ. Etiology of hearing loss in children. Nongenetic causes. Pediatr Clin North Am 1999 Feb;46(1):49-64, x.
(26) Kenna MA, Wu BL, Cotanche DA, Korf BR, Rehm HL. Connexin 26 studies in patients with sensorineural hearing loss. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001 Sep;127(9):1037-42.
(27) Lin JW, Chowdhury N, Mody A, Tonini R, Emery C, Haymond J, et al. Comprehensive diagnostic battery for evaluating sensorineural hearing loss in children. Otol Neurotol 2011 Feb;32(2):259-64.
(28) Preciado DA, Lawson L, Madden C, Myer D, Ngo C, Bradshaw JK, et al. Improved diagnostic effectiveness with a sequential diagnostic paradigm in idiopathic pediatric sensorineural hearing loss. Otol Neurotol 2005 Jul;26(4):610-5.
(29) King PJ, Ouyang X, Du L, Yan D, Angeli SI, Liu XZ. Etiologic diagnosis of nonsyndromic genetic hearing loss in adult vs pediatric populations. Otolaryngol Head Neck Surg 2012 Nov;147(5):932-6.
(30) De KS, Hellemans J, Lefever S, Renard JP, De SJ, Van d, V, et al. Molecular diagnostics for congenital hearing loss including 15 deafness genes using a next generation sequencing platform. BMC Med Genomics 2012;5:17.
(31) Mafong DD, Shin EJ, Lalwani AK. Use of laboratory evaluation and radiologic imaging in the diagnostic evaluation of children with sensorineural hearing loss. Laryngoscope 2002 Jan;112(1):1-7.
(32) Masuda S, Usui S, Matsunaga T. High prevalence of inner-ear and/or internal auditory canal malformations in children with unilateral sensorineural hearing loss. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Feb;77(2):228-32.
(33) Bamiou DE, Phelps P, Sirimanna T. Temporal bone computed tomography findings in bilateral sensorineural hearing loss. Arch Dis Child 2000 Mar;82(3):257-60.
(34) Johnston DR, Curry JM, Newborough B, Morlet T, Bartoshesky L, Lehman S, et al. Ophthalmologic disorders in children with syndromic and nonsyndromic hearing loss. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010 Mar;136(3):277-80.
(35) Bakhshaee M, Banaee T, Ghasemi MM, Nourizadeh N, Shojaee B, Shahriari S, et al. Ophthalmic disturbances in children with sensorineural hearing loss. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009 Jun;266(6):823-5.
(36) Mets MB, Young NM, Pass A, Lasky JB. Early diagnosis of Usher syndrome in children. Trans Am Ophthalmol Soc 2000;98:237-42.
(37) Young NM, Mets MB, Hain TC. Early diagnosis of Usher syndrome in infants and children. Am J Otol 1996 Jan;17(1):30-4.
(38) Wilson C, Roberts A, Stephens D. Aetiological investigation of sensorineural hearing loss in children. Arch Dis Child 2005 Mar;90(3):307-9.
(39) Ohlms LA, Chen AY, Stewart MG, Franklin DJ. Establishing the etiology of childhood hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 1999 Feb;120(2):159-63.
(40) Yaeger D, McCallum J, Lewis K, Soslow L, Shah U, Potsic W, et al. Outcomes of clinical examination and genetic testing of 500 individuals with hearing loss evaluated through a genetics of hearing loss clinic. Am J Med Genet A 2006 Apr 15;140(8):827-36.
(41) Preciado DA, Lawson L, Madden C, Myer D, Ngo C, Bradshaw JK, et al. Improved diagnostic effectiveness with a sequential diagnostic paradigm in idiopathic pediatric sensorineural hearing loss. Otol Neurotol 2005 Jul;26(4):610-5.
(42) Pourova R, Janousek P, Jurovcik M, Dvorakova M, Malikova M, Raskova D, et al. Spectrum and frequency of SLC26A4 mutations among Czech patients with early hearing loss with and without Enlarged Vestibular Aqueduct (EVA). Ann Hum Genet 2010 Jul;74(4):299-307.
(43) Yang T, Gurrola JG, Wu H, Chiu SM, Wangemann P, Snyder PM, et al. Mutations of KCNJ10 together with mutations of SLC26A4 cause digenic nonsyndromic hearing loss associated with enlarged vestibular aqueduct syndrome. Am J Hum Genet 2009 May;84(5):651-7.
(44) Yang T, Vidarsson H, Rodrigo-Blomqvist S, Rosengren SS, Enerback S, Smith RJ. Transcriptional control of SLC26A4 is involved in Pendred syndrome and nonsyndromic enlargement of vestibular aqueduct (DFNB4). Am J Hum Genet 2007 Jun;80(6):1055-63.
(45) Coticchia JM, Gokhale A, Waltonen J, Sumer B. Characteristics of sensorineural hearing loss in children with inner ear anomalies. Am J Otolaryngol 2006 Jan;27(1):33-8.
(46) Cryns K, Van CG. Deafness genes and their diagnostic applications. Audiol Neurootol 2004 Jan;9(1):2-22.
