Prone positionering bij ARDS op intensieve zorgen

Mike

Verschueren

BEADEMEN IN BUIKLIGGING OP INTENSIEVE ZORGEN

Wanneer een familielid, opgenomen op intensieve zorgen, gedurende korte of lange tijd moet beademd worden gebeurt dit doorgaans in de standaard rugligpositie. Ook in de populaire cultuur, zoals in TV-series en films, is dit de voorstelling van een beademde patiënt op intensieve zorgen. Sinds korte tijd is opnieuw meer belangstelling voor het beademen van patiënten in de buikligpositie en dan meer bepaald bij ARDS, een zeer ernstige vorm van longbeschadiging.

Inleiding
Het beademen van patiënten in buikligging is niet nieuw: het werd reeds toegepast in 1974. Het wordt sindsdien toegepast bij patiënten met ernstige longbeschadiging en longontsteking.

De ernstige vorm van longbeschadiging wordt omschreven als ARDS, acute respiratory distress syndrome, waarbij de longen onvoldoende gasuitwisseling kunnen garanderen om een normale homeostase in stand te houden. Het wordt gekenmerkt door een beschadiging van de zeer dunne structuren waartussen de gasuitwisseling plaatsvindt, waardoor de longen zich vullen met vocht en eiwitten. De longblaasjes verliezen hun normale structuur. De patiënten zijn genoodzaakt tot mechanische ventilatie, waarbij zeer hoge zuurstoffracties en hoge beademingsdrukken worden toegediend in een poging de longen adequaat te ventileren. Om en bij 40% van de patiënten overlijdt als gevolg van dit ARDS.

Mechanisme van verbeterde gasuitwisseling in de buikligpositie
Er bestaat een coëxistentie van gezonde en zieke longdelen, die niet gelijkmatig geventileerd worden. Het zijn vooral de gezonde longdelen, dewelke zich vooraan bevinden bij een patiënt in rugligging, die belucht worden. Ook de doorbloeding van de longen is niet gelijkmatig verdeeld en bevindt zich voornamelijk ter hoogte van de zieke achterste longdelen in rugligging als gevolg van de zwaartekracht. Hierdoor ontstaat een onevenwichtige verdeling van de ventilatie en de doorbloeding, waardoor het zuurstofarme bloed afkomstig van de weefsels niet voorzien wordt van zuurstof afkomstig van de vers aangevoerde lucht. Men spreekt van een extreme shunt waarbij grote longdelen wél doorbloed doch niet belucht worden, door het platvallen van de longblaasjes alhier.

Wanneer een patiënt dan in de buikligpositie geplaats wordt, brengt de verandering van de zwaartekracht een vermindering van de druk op de achterste longdelen teweeg. Tevens valt het gewicht van het hart en de druk van de abdominale inhoud op deze achterste longgedeelten weg. Hierdoor wordt een gelijkmatigere verdeling van de ventilatie bekomen waardoor een deel van de zieke longdelen opnieuw geopend en beademd worden. Ook de doorbloeding wordt gelijkmatig verdeeld, met een betere matching van ventilatie en doorbloeding tot gevolg. Hierdoor verbetert de gasuitwisseling wat zich uit in een toename van de zuurstofspanning en de verzadiging van het hemoglobine met zuurstof in slagaderlijk bloed.

Ook andere effecten, zoals het loskomen van secreties en het verminderen van longbeschadiging ten gevolge van het beademen met een te hoge druk, zijn positieve effecten van buikligventilatie.

Relevantie voor de praktijk
Recent kon voor het eerst worden aangetoond dat het vroegtijdig en langdurig toepassen van buikligventilatie bij ernstig ARDS de sterfte ten gevolge van het ARDS aanzienlijk vermindert. Hierdoor kan buikligventilatie laagdrempelig worden toegepast.

Praktische aspecten
Vooral verpleegkundigen zullen instaan voor de praktische uitvoering van buikligventilatie. De voornaamste complicaties zijn het verlies van de beademingstube of katheters, doorligwonden ter hoogte van benige uitsteeksels, vochtophoping ter hoogte van het gelaat, schade aan de ogen, schouderletsels, terugvloei van maaginhoud en andere. Mits toepassen van specifieke maatregelen kunnen deze tot een minimum beperkt worden.

De praktische uitvoering gebeurt doorgaans met een 5-tal personen, waarbij 1 persoon aan het hoofd staat en de katheters en beademingstube beschermt. Het draaien van de patiënt kan gebeuren bij de ochtendzorgen met het wisselen van de lakens. De patiënt wordt dan eerst op de zij gedraaid terwijl de verse lakens worden gewisseld. Nadien is voldoende zorg nodig om drukpunten te beschermen en zal veel aandacht moeten uitgaan naar de positie en het regelmatig wisselen van de positie van de patiënt.

Conclusies
Het toepassen van buikligventilatie bij ARDS in een vroeg stadium verbetert de gasuitwisseling bij 70-80% van de patiënten. Het is een veilige en eenvoudige methode en kan laagdrempelig toegepast worden. Gezien het risico op tal van complicaties is veel aandacht en zorg nodig bij het draaien van de patiënt. Vroege en langdurige toepassing van prone ventilatie verbetert significant de mortaliteit bij ernstig ARDS.

Bibliografie

Alexander, J. (2011-2012). Benadering van de respiratoire patiënt. Onuitgegeven nota’s bij een cursus voor het vierde jaar in de opleiding bachelor intensieve zorg en spoedgevallenzorg, Antwerpen: Artesis Hogeschool, departement gezondheidszorg.

Atkinson, M.C. (2000). The efficacy of cardiopulmonary resuscitation in the prone position. Critical Care and Resuscitation, 2, 188-190.

Barbas, C.S., de Matos, G.F., Okamoto, Borges, J.B., Amato, M.B., de Carvalho, C.R. (2003). Lung recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome. Respir Care Clin N Am, 9, (4), 401-418.

Beale, R., Grover, E.R., Smithies, M., Bihari, D. (1993). Acute respiratory distress syndrome (“ARDS”): no more than a severe acute lung injury? BMJ, 307, 1335-1339.

Bernard, G.R., Artigas, A., Brigham, K.L., Carlet, J., Falke, K., Hudson, L., Lamy, M., Le Gall, J.R., Morris, A., Spragg, R. (1994). Report of the American-European consensus on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. Intensive Care Med, 20, 225-232.

Berne, R.M., Levy, M.N., Koeppen, B.M., Stanton, B.A. (1998). Physiology (4e ed.). St. Louis: Mosby Inc.

Bossaert, L., Callanan, V., Cummins, R.O. (1997). Early defibrillation. An advisory statement from the advanced life support working group of the international liaison committee on resuscitation. Resuscitation, 34, 113-114.

Brower, R.G., Rubenfeld, G.D. (2003). Lung-protective ventilation strategies in acute lung injury. Crit Care Med, 31, (4), 312-316.

Brower, R.G., Ware, L.B., Berthiaume, Y., Matthay, M.A. (2001). Treatment of ARDS. CHEST, 120, 1347-1367.

Cattell, E., Saravanan, P., Chay, S., Lawler, P.G. (2000). The defibrillator back paddle: use for treatment of arrhythmias during prone position ventilation. Anaesthesia, 55, 491.

Carrasco, G. (2000). Instruments for monitoring intensive care unit sedation. Crit Care, 4, 217-225.

Cerra, F.B., Benitez, M.R., Blackburn, G.L., Irwin, R.S., Jeejeebhoy, K., Katz, D.P., Pingleton, S.K., Pomposelli, J., Rombeau, J.L., Shronts, E., Wolfe, R.R., Zaloga, G.P. (1997). Applied nutrition in ICU patients: a consensus statement of the American College of Chest Physicians. Chest, 111, 769 –778.

Choi, A.M.K. (2010). Acute respiratory distress syndrome (2e ed.). New York: Informa Healthcare.

De Blanger, J. (zonder jaartal). High frequency percussive ventilation: Een vreemde eend in de bijt. Onuitgegeven nota’s bij een cursus voor het vierde jaar in de opleiding bachelor intensieve zorg en spoedgevallenzorg, Artesis Hogeschool, departement gezondheidszorg.

Edgcombe, H., Carter, K., Yarrow, S. (2008). Anaesthesia in the prone position. Br J Anaesth, 100, (2), 165-183.

Ferguson, N.D., Fan, E., Camporota, L., Antonelli, M., Anzueto, R., Beale, R., Brochard, L., Brower, R., Esteban, Gattinoni, L., Rhodes, A., Slutsky, A.R., Vincent, J., Rubenfield, G.D., Thompson, B.T., Ranieri, V.M. (2012). The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material. Intensive Care Med, 38, 1573-1582.

Fridrich, P., Krafft, P., Hochleuthner, H., Mauritz, W. (1996). The effects of long-term prone positioning in patients with trauma-induced adult respiratory distress syndrome. Anesth Analg, 83, (6), 1206-1211.

Fritsch, H., Kühnel, W. (2002). Atlas van de anatomie: inwendige organen (Dl.2, 16e dr.). Baarn: SESAM/HBuitgevers.

Galiatsou, E., Kostanti, E., Svarna, E., Kitsakos, A., Koulouras, V., Efremidis, S.C., Nakos, G. (2006). Prone position augments recruitment and prevents alveolar overinflation in acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med, 174, 187-197.

Gattinoni, L., Tognoni, G., Pesenti, A., Taccone, P., Mascheroni, D., Labarta, V., Malacrida, R., Di Giulio, P., Fumagalli, R., Pelosi, P., Brazzi, L., Latini, R. (2001). Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med, 345, (8), 568-573.

Grégoire, L. (1999). Inleiding in de anatomie/fysiologie van de mens (2e dr.). Leiden: Spruyt, Van Mantgem & De Does bv.

Harcombe, C. (2004). Nursing patients with ARDS in the prone position. Nursing Standard, 18, (19), 33-39.

Hering, R., Wrigge, H., Vorwerk, R., Brensing, K.A., Schröder, S., Zinserling, J., Hoeft, A., Spiegel, T.V., Putensen, C. (2001). The effects of prone positioning on intraabdominal pressure and cardiovascular and renal function in patients with acute lung injury. Anesth analg, 92, 1226-1231.

Hudack, M.E. (2012). Prone positioning for patients with ARDS. Nursing Critical Care, 7, (2), 20-24.

Kennison, M., Yost, W. (2009). Prone positioning: Improving oxygenation in patients with ARDS. Nursing Critical Care, 4, (3), 42-46.

Luh, S., Chiang, C. (2007). Acute lung injury/acute respiratory distress syndrome (ALI/ARDS): the mechanism, present strategies and future perspectives of therapies. J Zhejiang Univ Sci B, 1, 60-69.

Malhotra, A., Drazen, J.M. (2013). High-frequency oscillatory ventilation on shaky ground. N Eng J Med, 368, (9), 863-865.

Messerole, E., Peine, P., Wittkop, S., Marini, J.J., Albert, R.K. (2002). The pragmatics of prone positioning. Am J Resp Crit Care Med, 165, 1359-1363.

McAuley, D.F., Giles, S., Fichter, H., Perkins, G.D., Gao, F. (2002). What is the optimal duration of ventilation in the prone position in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome? Intensive Care Med, 28, 414-418.

McCormick, J., Blackwood, B. (2001). Nursing the ARDS patient in the prone position: the experience of qualified ICU nurses. Intensive and Critical Care Nursing, 17, 331–340.

Miranda, C.C., Newton, M.C. (2001). Successful defibrillation in the prone position. Br J Anaesth, 87, 937-938.

Moloney, E.D., Griffiths, M.J.D. (2004). Protective ventilation of patients with acute respiratory distress syndrome. Br J Anaest, 92, 261-270.

Morrel, N. (2010). Prone positioning in patients with acute respiratory distress syndrome. Nursing Standard, 24, (21), 42-45.

Munro, C.L., Grap, M. (2004). Oral health and care in the intensive care unit: State of the science. Am J Crit Care, 13, (1), 25-34.

Musch, G., Layfield, J.D.H., Harris, R.S., Melo, M.F.V., Winkler, T., Callahan, R.J., Fischman, A.J., Venegas, J.G. (2002). Topographical distribution of pulmonary perfusion and ventilation, assessed by PET in supine and prone humans. J Appl Physiol, 93, 1841-1851.

Papadakos, P.J., Lachmann, B. (2002). The open lung concept of alveolar recruitment can improve outcome in respiratory failure and ARDS. The Mount Sinai Journal of Medicine, 69, (1&2), 73-77.

Pelosi, P., Brazzi, L., Gattinoni, L. (2002). Prone position in acute respiratory distress syndrome. Eur Respir J, 20, 1017-1028.

Phua, J., Badia, , NeiRDS is hoog en bedraagt ongeveer syndrome. J.R., Adhikari N.K.J., Friedrich, J.O., Fowler, R.A., Singh, J.M., Scales, D.C., Stather, D.R., Li, A., Jones, A., Gattas, D.J., Hallett, D., Tomlinson, G., Stewart, T.E., Ferguson, N.D. (2009). Has mortality from acute respiratory distress syndrome decreased over time?: a systematic review. Am J Respir Crit Care Med, 179, 220-227.

Prisk, G.K., Yamada, K., Henderson, A.C., Arai, T.J., Levin, D.L., Buxton, R.B., Hopkins, S.R. (2007). Pulmonary perfusion in the prone and supine postures in the normal human lung. J Appl Physiol, 103, 883-894.

Raghavendran, K., Napolitano, L.M. (2011). ALI and ARDS: challenges and advances. Critical Care Clin, 27, (3), 429-437.

Ricci, Z., Cruz, D., Ronco, C. (2008). The RIFLE criteria and mortality in acute kidney injury: A systematic review. Kidney International, 73, 538-546.

Richard, J., Maggiore, S., Mercat, A. (2003). Where are we with recruitment maneuvers in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome? Curr Opin Crit Care, 9, 22-27.

Sessler, C.N., Gosnell, M.S., Grap, M.J., Brophy, G.M., O’Neal, P.V., Keane, K.A., Tesoro, E.P., Elswick, R.K. (2002). The Richmond Agitation-Sedation Scale. Am J Respir Crit Care Med, 166, 1338–1344.

Silbernagl, S., Despopoulos, A. (2001). Atlas van de fysiologie (13e dr.). Baarn: SESAM/HBuitgevers.

Stocker, R., Neff, T., Stein, S., Ecknauer, E., Trentz, O., Russi, E. (1997). Prone positioning and low-volume pressure-limited ventilation improve survival in patiënts with ARDS. CHEST, 111, (4), 1008-1017.

Tobin, A., Kelly, W. (1999). Prone ventilation – it’s time. Anaesth Intensive Care, 27, 194-201.

Tobin, J.M., McCloud, P., Cameron, D.J.S. (1997). Posture and gastro-oesophageal reflux: a case for left lateral positioning. Arch Dis Child, 76, 254-258.

Van der Voort, P.H.J., Zandstra, D.F. (2001). Enteral feeding in the critically ill: comparison between the supine and prone positions. A prospective crossover study in mechanically ventilated patients. Critical Care, 5, (4), 216-220.

Ware, L.B., Matthay, M.A. (2000). The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 342, (18), 1334-1349.

Webster, N.R. (1997). Ventilation in the prone position. The lancet, 349, 1638-1639.

Wei, J., Tung, D., Sue, S.H., Wu, S.V., Chuang, Y.C., Yang, C.H. (2006). Cardiopulmonary resuscitation in prone position: A simplified method for outpatients. J Chin Med Assoc, 69, (5), 202-206.

Yien, H.W. (2006). Is the upside-down position better in cardiopulmonary resuscitation? J Chin Med Assoc, 69, (5), 199-201.

Young, D., Lamb, S.E., Shah, S., MacKenzie, I., Tunnicliffe, W., Lall, R., Rowan, K., Cuthbertson, B.H. (2013). High-frequency oscillation for acute respiratory distress syndrome. N Eng J Med, 368, (9), 806-813.